Allegato A all’Avviso – Domanda di partecipazione

OGGETTO: Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, Missione 4 – Istruzione e ricerca – Componente 1 – Potenziamento dell’offerta dei servizi di istruzione dagli asili nido alle università – Investimento 3.2 “Scuola 4.0. – Scuole innovative, cablaggio, nuovi ambienti di apprendimento e laboratori”, finanziato dall’Unione europea – Next Generation EU – “Azione 1: Next generation classrooms – Ambienti di apprendimento innovativi

Titolo del progetto: CREATIVITÀ E INNOVAZIONE IN CLASSE
CUP: I14D23000430006
IDENTIFICATIVO PROGETTO: M4C1I3.2-2022-961-P-24019

Procedura di selezione per il conferimento di un incarico individuale, avente ad oggetto: 
[selezionare l’incarico di interesse] 
- PER IL PERSONALE DOCENTE 
□ Incarico di Progettista 
□ Incarico di Team di progetto per supporto alla progettazione didattica, al setting d’aula e all’utilizzo tecnico delle attrezzature 
□ Incarico per Collaudo tecnico-amministrativo

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________ nato/a a _______________________ il____________________ residente a___________________________ Provincia di ________ Via/Piazza _______________________________  n._________ Codice Fiscale __________________________________, in qualità di ______________________________________________ consapevole che la falsità in atti e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e che, laddove dovesse emergere la non veridicità di quanto qui dichiarato, si avrà la decadenza dai benefici eventualmente ottenuti ai sensi dell’art. 75 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 e l’applicazione di ogni altra sanzione prevista dalla legge, nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, 
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura in oggetto. 
A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilità: 
1. che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni sono i seguenti:
•	residenza: _____________________________________________________________
•	indirizzo posta elettronica ordinaria: ________________________________________
•	indirizzo posta elettronica certificata (PEC): __________________________________
•	numero di telefono: _____________________________________________________,
autorizzando espressamente l’Istituzione scolastica all’utilizzo dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2.	di essere informato/a che l’Istituzione scolastica non sarà responsabile per il caso di dispersione di comunicazioni dipendente da mancata o inesatta indicazione dei recapiti di cui al comma 1, oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi;
3.	di aver preso visione del Decreto e dell’Avviso e di accettare tutte le condizioni ivi contenute;
4.	di aver preso visione dell’informativa di cui all’art. 10 dell’Avviso;
5.	di prestare il proprio consenso, ai fini dell’espletamento della procedura in oggetto e del successivo conferimento dell’incarico, al trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 e del d.lgs. 30 giugno 2003, n. 196.
Ai fini della partecipazione alla procedura in oggetto, il sottoscritto/a __________________________________
DICHIARA ALTRESÌ
di possedere i requisiti di ammissione alla selezione in oggetto di cui all’art. 2 dell’Avviso prot. n.  10268   del 02/11/2023
e, nello specifico, di: 
i.	avere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione europea; 
ii.	avere il godimento dei diritti civili e politici; 
iii.	non essere stato escluso/a dall’elettorato politico attivo;
iv.	possedere l’idoneità fisica allo svolgimento delle funzioni cui la presente procedura di selezione si riferisce;
v.	non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario/a di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale; 
vi.	non essere sottoposto/a a procedimenti penali;
vii.	non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione;
viii.	non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a o licenziato/a da un impiego statale;
ix.	non trovarsi in situazione di incompatibilità, ai sensi di quanto previsto dal d.lgs. n. 39/2013 e dall’art. 53, del d.lgs. n. 165/2001; 
ovvero, nel caso in cui sussistano situazioni di incompatibilità, che le stesse sono le seguenti:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
x.	non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi, anche potenziale, ai sensi dell’art. 53, comma 14, del d.lgs. n. 165/2001, che possano interferire con l’esercizio dell’incarico
;
xi.	docente inserito nel Nucleo Interno di Valutazione (NIV), nel Team Digitale e/o nello Staff del D.S. come da Funzionigramma di Istituto (selezionare la voce di interesse);
 
xii.	docente, all’interno dell’organico dell’istituzione scolastica, che possiede documentate conoscenze relative all’incarico da ricoprire. 
Si allega alla presente curriculum vitae sottoscritto contenente una autodichiarazione di veridicità dei dati e delle informazioni contenute, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, nonché fotocopia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e data	Firma del Partecipante
	
_______________, ______________	____________________________