Mod. B                                                                                             Al Dirigente Scolastico
              I.C. Lavello 

OGGETTO: 	Richiesta di autorizzazione per uscite didattiche in orario scolastico
	Data effettuazione iniziativa ___________________________________________________
	Plesso _________________________________________ cl. ________________________

In ottemperanza alle vigenti disposizioni, si chiede l’autorizzazione ad effettuare l’escursione in oggetto, approvata nel C. di C. / Interclasse / Intersezione del _________________ cfr. verbale n. ______

Partenza alle ore ___________________ da ___________________________________________________

Rientro a scuola alle ore ______________________________

Itinerario_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Mezzo di trasporto utilizzato e/o richiesto______________________________________________________
Tratto a piedi ____________________________________________________________________________
Classi partecipanti ____________________________ n. alunni ___________ di cui disabili n.  __________
quota pro-capite _______________________
Cognome e nome e firma degli insegnanti che accompagnano gli studenti:
__________________________________________   ___________________________________________
__________________________________________   ___________________________________________
__________________________________________   ___________________________________________
__________________________________________   ___________________________________________

Eventuale presenza di operatore assistenza di base/educativa______________________________________ 

Per l’organizzazione sono stati presi accordi con i seguenti enti: 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Firma per assenso dei docenti coinvolti, ma non accompagnatori, nel giorno interessato:
________________________     ________________________     ________________________          ________________________     ________________________     ________________________ 
Lavello, ________________	Il Docente referente
______________________________	

Visto, si concede.	IL DIRIGENTE SCOLASTICO
 
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