Mod. C	

MODULO RICHIESTA VIAGGIO D’ISTRUZIONE

                  AL DIRIGENTE SCOLASTICO
              DELL’ I.C. LAVELLO

OGGETTO: 	Richiesta di autorizzazione per viaggio d’istruzione 
		A ________________________________________
		dal __________________ al ________________________		
		Plesso ________________________________ cl. ___________________

In ottemperanza alle vigenti disposizioni, si chiede l’autorizzazione ad effettuare il viaggio d’istruzione in oggetto, approvato nel C. d C. / Interclasse del ____________________ cfr. verbale n. ___________ 

Classi partecipanti ___________________________ n. alunni _________ di cui div. abili n. ______

Partenza il ________________ alle ore ____________ da __________________________

Rientro il _________________ alle ore ____________ a ____________________________

Tot. giorni ___________ Tot. pernottamenti _____________

Itinerario ______________________________________________________________________________

Mezzo di trasporto: □ pullman	 □ treno

Categoria hotel ________________ 

Ubicazione: centro □ periferia □

Trattamento: mezza pensione □ pensione completa □ pernottamento e colazione □

Richiesta guida: si □ per il giorno _____________ no □

Altre richieste specifiche: ___________________________________________________

Cognome nome (in stampatello) e firma degli insegnanti che accompagnano gli studenti:
_______________________________________   _____________________________________
_______________________________________   _____________________________________
_______________________________________   _____________________________________
_______________________________________   _____________________________________
_______________________________________   _____________________________________ 
_______________________________________   _____________________________________ 

Cognome nome (in stampatello) e firma degli insegnanti di riserva
_______________________________________   _____________________________________
_______________________________________   _____________________________________
_______________________________________   _____________________________________

Cognome nome (in stampatello) e firma assistente base/educativa

______________________________________       ____________________________________

Il Docente referente

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Visto, si concede					
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                                              Prof.ssa Aurelia Antonietta BAVUSO

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